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介護保険サービスを利用したいと考えたとき、まずは「要介護認定」を受けなくてはなりません。要介護認定とは、どのような介護が必要かを市区町村が判断するもの。原則として65歳以上で介護や支援が必要な第1号被保険者では、その理由を問われることはありません。一方、40~64歳の第2号被保険者のケースでは、介護保険法で規定された16特定疾病による要介護状態での認定に限られるのです。特定疾病になった場合の申請方法、そして受けられるサービスについて解説します。

特定疾病の定義とは?

特定疾病として認められる病気は末期がんや関節リウマチなど16種類。厚生労働省は、心身の病的加齢現象との医学的関係があると考えられる疾病と定義づけ、罹患率や有病率(類似の指標を含む。)等について加齢との関係が認められる疾病であって、その医学的概念を明確に定義できるものを選定基準としています。また、3~6カ月以上継続して要介護状態または要支援状態となる割合が高いと考えられる疾病においても、特定質病として認定しています。

介護保険で対象となる16の疾病(特定疾病)
1.末期のがん 9.脊柱管狭窄症
2.関節リウマチ 10.早老症
3.筋萎縮性側索硬化症 11.多系統萎縮症
4.後縦靱帯骨化症 12.糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
5.骨折を伴う骨粗鬆症 13.脳血管疾患
6.初老期における認知症 14.閉塞性動脈硬化症
7.進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病 15.慢性閉塞性肺疾患
8.脊髄小脳変性症 16変形性関節症(両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う)

介護保険の申請、手続き方法

実際に介護保険を申請する場合には、次の1から4の手順を取ります。

1.住居のある市区町村の窓口で要介護認定の申請をする

事前に要介護(要支援)認定申請書を記入しておきます。市区町村の窓口や自治体の WEBページからダウンロードするなどとして入手しましょう。また 市区町村から交付されている介護保険被保険者証を持参する必要があります。第2号被保険者(40~64歳)が申請するときは、医療保険証を持参します。

申請窓口は市区町村の福祉課であることがほとんどですが、介護保険課や高齢者支援課という名称の自治体も。総合窓口で尋ねてみましょう。介護保険認定申請書に個人番号(マイナンバー)を記載するので、マイナンバー通知書や身分証明書が必要になります。

2.市町村が認定調査、主治医に意見書を依頼

自宅や施設に市区町村などの調査員が訪問。実際の心身状態を見たうえで、認定調査を行います。市区町村が主治医に意見書を依頼します。主治医がいない場合、市区町村が指定する医師を受診しなければなりません。申請者は意見書作成料を負担することはありません。

3.審査、判定

2.での調査結果をもとに、コンピューターを用いた全国一律の判定方法で1次判定が行われます。1次判定の結果及び主治医意見書をベースに、介護認定審査会による要介護度の判定、2次判定が実施されます。

4.認定

介護認定審査会の判定結果により、市区町村が要介護認定。申請から認定までは原則30日以内に行われます。認定は要支援1・2から要介護1~5までの7段階及び非該当に分類されます。

認定の有効期間は、新規、変更申請の場合は原則6ヶ月(状態に応じ3~12ヶ月まで設定)。

更新申請は原則12ヶ月(状態に応じ3~24ヶ月まで設定)になっています。 病状や体の状態によっては、有効期間の途中でも、要介護認定の変更申請が可能です。

なお本人や家族だけでなく、指定居宅介護支援事業者、成年後見人、地域包括支援センター、介護保険施設等による代行申請も可能です。

ケアプランの作成

要介護と認定されたら、具体的にはどういったサービスを受けることができるのか、どのような利用頻度となるのかなどを考えていかなくてはなりません。その要となるのが介護サービス計画書(ケアプラン)です。

要介護1以上のケアプランは、ケアマネージャー(介護支援専門員)が在籍する知事指定の居宅介護支援事業者(ケアプラン作成事業者)へ依頼します。要支援1、2であれば、地域包括支援センターに依頼。ケアマネージャーが、本人や家族の希望、心身の状態を配慮しながら、最適な計画を立ててくれます。

よりよい介護サービスを受けるために

特定疾病になり、介護サービスを受けるにあたって、ケアプランは不可欠なもの。専門家であるケアマネージャーに任せることも大切ですが、ある程度は本人や家族も意見を出すことが大切です。何に困っている、どういう生活を送りたいかなど、具体的に伝えることがポイント。場合によっては、施設入居なども相談できます。介護される側の現状と今後の希望を上手く伝えることができれば、より本人に適したケアプランの作成が可能になるでしょう。

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田中 晴基

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