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【医療事務員が解説】介護保険と医療保険の違い

最終更新日2019年05月13日09:45

家族の介護をしていると、介護保険や医療保険の使い方について疑問を持つことも多いですよね。これらの保険には、どのような違いがあるのでしょうか?また、どのような時にどちらを使うといった決まりはあるのでしょうか?

介護保険と医療保険の違いは?

介護保険も医療保険も公的な保険制度ですが、どのような違いがあるのでしょうか?分かりやすく解説していきます。

どんな人が入る保険なの?

医療保険は、全ての国民の加入が義務付けされているものです。赤ちゃんからお年寄りまで全ての国民が加入している保険となります。企業に勤めている人やその扶養家族であれば社会保険、公務員の方なら共済組合、自営業の方なら国民健康保険というようにいろいろな種類があります。一方、介護保険というのは40歳以上で介護が必要となった人のみを対象にした保険制度であることが大きな違いです。介護が必要となった人が介護施設を利用したり、介護サービスを受けたりする場合に使える保険となります。

認定の必要性の有無

医療保険という制度は、国民誰もが医療費に圧迫されずに、安心して十分な医療を受けることができるように作られた制度です。このため、誰でもケガや病気をした際には、保険証を持って行けば医療機関を安心して利用することができます。通院だけでなく入院などの医療サービスも受けることもできますし、特別な認定は不要です。一方、介護保険というのは介護が必要となった40歳以上の人に限定されている保険で、かつ介護が必要であるかどうかは、個別に国から認定してもらう必要があります。

サービスの違い

医療保険は、国民の誰もが一度が利用したことがある医療サービスが主となります。ケガや病気の時、各種医療機関で治療というサービスを受けたり、入院したりする時も保険を活用できます。国民全員の加入が義務付けされているので、医療保険制度に加入していないという人以外は、誰もがこのような医療サービスを利用することができます。一方介護保険は、介護が必要になった人が介護施設でリハビリを受けたり、ケアマネージャーに介護相談を受けたり、自宅での訪問介護をしてもらう時に必要となる保険です。医療サービスではなく、介護サービスを受ける場合に利用するのが介護保険になります。

自己負担割合の違い

介護保険でも医療保険でも、費用の一定割合は自己負担額として支払う必要があります。医療保険の場合は、原則としてかかる費用の3割が自己負担額となります。病院の窓口などで請求される額が、この3割の自己負担金額です。一方、介護保険の自己負担額は原則1割となっています。医療保険が3割、介護保険が1割負担だとすると、介護保険を利用した方が利用者としては得なのではないかと考えてしまいますよね。しかし、介護保険は1か月ごとの上限額が決められており、その上限額を超過した金額については全額自己負担となるので、10割負担することになってしまいます。このため、医療保険と介護保険を上手に使いわけなければ、多額の自己負担額を請求されることになるのです。

医療保険と介護保険のどちらを優先させる?

医療保険と介護保険の違いは理解できましたね。しかし、持病があり、かつ介護が必要な人がサービスを受ける場合、医療保険と介護保険のどちらを優先して利用するのかわからないという人も多いと思います。医療保険と介護保険のどちらを優先して利用していけば良いのでしょうか?

訪問介護の場合

自宅で訪問介護サービスを受ける場合、医療保険と介護保険のどちらが優先されるのかというのは、分かりにくいですよね。被介護者が疾病や難病にかかっているかということと、医師による訪問介護指示書があるかということで判断する必要があります。疾病や難病というのは厚生労働大臣が定めるもので、末期の悪性腫瘍や多発性硬化症、重症筋無力症、進行性筋ジストロフィー症などが該当します。また、パーキンソンン病関連疾患、後天性免疫不全症候群、人工呼吸器を使用している場合も難病と認定されます。これら厚生労働大臣が定める疾病等にかかっている人が、医師による訪問看護の必要性が認められていた場合、訪問介護サービスを受けることもありますよね。この時、介護保険の利用者であっても、医療保険を優先させた訪問看護として判断されます。医療保険による訪問看護は、週4回以上の訪問と2か所以上の訪問看護ステーションの利用が可能です。一日の利用回数に制限はありませんが、加算費用がかかってきます。また、自己負担割合が介護保険よりも高い医療保険を適用することで、自己負担額が3割となってしまいます。

リハビリの場合

リハビリを受ける場合、リハビリの目的が病気の治療や回復である場合は、医療保険が優先されます。このため、骨折による機能回復のためのリハビリは、医療保険が適用されますが、今の身体機能を維持するために行われるリハビリについては、介護保険が適用されます。

介護保険の認定はどうなる?

介護保険を利用するためには、国による介護認定が必要になってきます。介護保険は40歳以上で介護が必要と認められることが条件となっていますので、40歳未満の人は無条件に対象外になります。65歳以上の人は介護が必要になった場合、要介護認定を受けることができます。しかし、40歳から64歳までの人は介護が必要な場合であっても、厚生労働大臣が定める16の特定疾患でない限り、要介護認定を受けることができませんので注意が必要です。

弊社担当のご紹介田中 晴基(介護施設スペシャリスト)
入社3年目の田中と申します。前職での介護経験を活かしお客様のご希望にマッチングした施設をご提案します。また介護のあらゆる問題をテーマにしたコラムも執筆し幅広く情報発信しています。

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