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介護保険と医療保険は併用することができるの?

最終更新日2019年06月11日11:36

介護を必要とする人がリハビリや訪問介護を受ける場合、その人の状態によって医療保険と介護保険の両方を併用してサービスを受けることができます。介護保険と医療保険を併用ができるのは、どのような時なのでしょうか?

介護保険と医療保険の上限の有無

介護保険は介護施設の利用、訪問介護、訪問リハビリ、福祉用品のレンタルなど、介護を目的としたサービスに利用されます。一方、医療保険は国民全員の加入が義務付けられ、病気やケガなどをした際に、治療のために医療機関でサービスを受けるために利用されます。医療保険の自己負担割合は原則3割ですが、介護保険は40歳以上で介護が必要であると国から認定されると、原則1割の自己負担割合でサービスが利用可能になります。そうなると、自己負担割合が1割である介護保険の方が利用者に有利な保険のような気がしますよね。ですが、医療保険が利用金額の上限がないのに対して、介護保険には1か月の利用上限金額が決まっています。限度額を超過した金額については、全額自己負担ということになるので、利用上限を理解しながら活用することが大切になってきます。

要介護認定を受けている場合の原則

要介護認定を受けている人が介護サービスを受ける場合は、医療保険を適用するのではなく、介護保険を優先して利用することが原則です。しかし、厚生労働大臣が定める特定疾患や難病を患っており、かつ医師による訪問介護指示書がある人は医療保険が適用されます。

通常、介護保険と医療保険は併用することはできませんが、例外的に認められる場合もあります。具体的にどのような場合に併用が認められるのでしょうか?

医療保険と介護保険を併用できるケースとは?

診断名が違う場合

1種類の診断名で医療保険と介護保険を併用することはできませんが、同一の症状でありながら、診断名が2種類ある場合はリハビリや介護を併用して受けることが可能です。たとえば、身体機能の維持のために介護保険を適用させてリハビリを受け、その後、別の診断名で医療保険を使ってリハビリのサービスを受けることができます。

月が変わってサービスを受ける場合

同時期で同一病名によって医療保険と介護保険を併用することはできませんが、同一病名でも月が替われば、もう一方の保険を適用することができます。たとえば、医療保険を使ったリハビリが12月に終了しても、1月から同一病名で介護保険を利用してリハビリを受けることが可能です。

介護保険適応中に難病になった場合

介護保険を利用して訪問介護サービスを受けていた人が、厚生労働大臣の定める疾病等にかかった場合も保険が併用できます。今までの介護サービスを受けながら、同一病名で同一時期であっても医療保険を利用して、医師の指導による訪問介護や治療を受けることができます。

厚生労働大臣が定める疾病等とは以下の通り。

  • 末期の悪性腫瘍
  • 多発性硬化症
  • 重症筋無力症
  • スモン
  • 筋委縮性側索硬化症
  • 脊髄小脳変性症
  • ハンチントン病
  • 進行性筋ジストロフィー症
  • パーキンソン病関連疾患
  • 多系統萎縮症
  • プリオン病
  • 亜急性硬化症全脳炎
  • ライソゾーム病
  • 副腎白質ジストロフィー
  • 脊髄性筋委縮症
  • 球脊髄性筋委縮症
  • 慢性炎症性脱髄性多発神経炎
  • 後天性免疫不全症候群
  • 脊髄損傷
  • 人工呼吸器を使用している状態

介護認定がされている人が厚生労働大臣の定める疾患等でなくても、厚生労働大臣の定める状態等になっていれば、介護保険と医療保険を併用することができます。
具体的には次のような状態であれば、介護保険と医療保険は併用できます。

  • 在宅患者で悪性腫瘍の指導管理が必要な場合
  • 在宅で気管切開の指導管理が必要な患者
  • 気管カニューレや留置カテーテルを使用している場合
  • 人工肛門や人工膀胱を設置している場合
  • 真皮を越える褥瘡の状態である場合
  • 在宅で点滴や注射指導料を算定している場合
  • その他、在宅での医療指導管理を受けている場合(※自己腹膜還流指導、血液透析指導、酸素療法指導、心静脈栄養指導、成分栄養経管栄養法指導、自己導尿指導、人工呼吸器指導、持続続陽圧療法指導、自己疼痛管理指導、肺高血圧患者指導)

ソーシャルワーカーや医師に相談してみよう

医療保険には利用制限がないことは知られています。ただし、医療保険による訪問看護は1日1回(90分ほど)、週3回までと制限があります。また、決まった訪問看護ステーションから一人の看護婦による看護という利用定義があることは意外と知られていません。一方、介護保険による訪問看護には利用制限がありません。介護保険による訪問看護はケアプランに組み込める範囲ならば、毎日でも一日に複数回でも利用可能です。基本的には介護保険と医療保険を併用することはできませんが、要介護認定を受けている場合は介護保険による訪問看護を利用していることになります。つまり、ソーシャルワーカーや医師に相談してみることで介護保険と医療保険を併用して、十分な訪問看護を受けることが可能です。

弊社担当のご紹介田中 晴基(介護施設スペシャリスト)
入社3年目の田中と申します。前職での介護経験を活かしお客様のご希望にマッチングした施設をご提案します。また介護のあらゆる問題をテーマにしたコラムも執筆し幅広く情報発信しています。

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